Neuropsykiatrian poliklinikan läheteohje

Ennen potilaan lähettämistä HUS neuropsykiatrian poliklinikalle potilaalle tulee olla tehty erikoissairaanhoitotasoinen psykiatrinen ja vähintään perustasoinen neuropsykiatrinen arvio, ja seuraavat häiriöt tulee tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan hoitaa:

1. Aktiivinen alkoholin ja huumausaineiden käyttö

Päihdehäiriöistä kärsivällä henkilöllä neuropsykiatrinen tutkimus edellyttää laboratorio­tutkimuksin varmistettua vähintään kolmen kuukauden raittiutta. Raittiuden tulee jatkua koko tutkimusjakson ajan. Päihdehäiriöiden hoitoa on jatkettava riittävän pitkään ennen erikoistutkimukseen lähettämistä, jotta erotusdiagnostinen arviointi on luotettavaa. Mikäli potilaalla on runsas tai riippuvuustasoinen päihteidenkäyttö, kannattaa harkita potilaan ohjaamista HUS Riippuvuus­psykiatrian poliklinikalle neuropsykiatriseen tutkimukseen.

2. Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt

Neuropsykiatristen nykyoireiden arviointi ei ole luotettavaa, jos potilas on esimerkiksi vaikeasti masentunut, ahdistunut tai maaninen. Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt tulisi pyrkiä hoitamaan ennen tutkimusjaksoa Käypä Hoito -suositusten mukaisesti, erityisesti vaikea-asteiset ja keskivaikeat häiriöt.

3. Psykoosisairaudet

Jos kroonisesta psykoosisairaudesta kärsivällä potilaalla epäillään autismikirjon häiriötä, tulee hoitoprioriteetteja ja neuropsykiatriseen tutkimukseen lähettämisen ajankohtaa arvioida kriittisesti. Mahdollista psykoosikuntoutusta ei tule keskeyttää neuropsykiatrisen tutkimuksen ajaksi. Erityisen tarkasti tulee arvioida, mitä autismikirjon häiriön tutkimisella ja diagnoosilla voidaan saavuttaa ja mikä muuttuisi hoidossa ja kuntoutuksessa diagnoosin myötä.

Mikäli autismikirjon kaltaiset oireet ovat alkaneet nuoruudessa tai varhaisaikuisuudessa, ne todennäköisesti johtuvat muusta psykiatrisesta häiriöstä (esim. skitsofreniasta tai persoonallisuushäiriöstä) tai neurologisesta sairaudesta.

4. Elimelliset aivosairaudet

Vaikeahoitoisen epilepsian, aivovamman jälkitilan ja muiden neurologisten tai aivojen informaation prosessointiin vaikuttavien yleissairauksien hoito on ensisijaista kehityksellisiin häiriöihin nähden.

Erotusdiagnostiikan kannalta tutkimuksen tärkeä osa ovat potilaan terveys- ja opintohistoriaa koskevat asiakirjat koko elämän ajalta.

Asiakirjaportfolio tulee olla lähetteen liitteenä. Portfolion puuttuminen voi johtaa lähetteen palauttamiseen ja viivästyttää tarpeettomasti potilaan hoitoon pääsyä. Lähetäthän vain kopioita, emme palauta asiakirjoja.

1. Kaikkiin lähetteisiin tulee liittää seuraavien laboratoriotutkimusten tuoreet tulokset: B-PVK, P-Gluk, P-ALAT, P-GT, S-TSH, S-T4V, P-Krea, S-CDT sekä virtsan kvalitatiivinen huumeseula. Poikkeaviin tuloksiin tulee reagoida jo lähettävällä taholla.

2a. Potilaista, joiden kehityksellinen neuropsykiatrinen diagnoosi on asetettu lapsuudessa, lähetteen liitteeksi riittävät aihetta koskevat erikoissairaanhoidon asiakirjat.

2b. Niillä tutkittavilla, joilla diagnoosia ei ole asetettu lapsuudessa, lähetteeseen tulee liittää mahdollisimman kattavasti seuraavat asiakirjat:

- lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon asiakirjat (huom. EI vanhemmille annettava neuvolakortti)

- oppilaskortti/ koulu- ja opiskelutodistukset (peruskoulun ja toisen asteen opiskelupaikkojen)

Myös seuraavat asiakirjat on liitettävä, jos niitä on olemassa:

- aiemmat psykiatriset, neurologiset, foniatriset ja kliinisen genetiikan sairauskertomukset sekä mahdolliset MRI/TT-, EEG- ja kromosomi­analyysien lausunnot. HUOM. HUS Miranda -potilastietojärjestelmään v.2003 jälkeen laadittuja asiakirjatietoja ei tarvitse lähettää. Kliinisen genetiikan asiakirjat tulee aina lähettää.

- arvio kouluvalmiudesta

- HOJKS-arviot (henkilökohtainen opetus- ja koulutussuunnitelma)

- psykologin, puheterapeutin tai toimintaterapeutin lausunnot koko elämän ajalta

- kasvatusneuvolan ja sosiaalihuollon asiakaskertomukset

- kehitysvammapalvelujen (kehitysvammaneuvolat, Eteva, Rinnekoti ym.) asiakaskertomukset

Lisätietoja läheteasiakirjoista antaa neuropsykiatrian poliklinikan jonohoitaja. Yhteystiedot: soile.pesonen@hus.fi

Lähettävä yksikkö vastaa asiakirjojen tilaamisesta (potilaan kirjallisella suostumuksella) ja kokoaa portfolion lähetteen liitteeksi. Erillisestä asiakirjatilausohjeesta kannattaa katsoa tarkempia ohjeita, jotta tilaus onnistuu.

Neuvola- ja kouluterveydenhuollon asiakirjoja säilytetään yleensä pääterveyskeskuksen arkistossa siinä kunnassa, jossa tutkittava on päättänyt peruskoulunsa tai toisen asteen opintonsa (pääsääntöisesti viimeisin opiskelupaikka). Todistusten numeroarvosanat on koottu oppilaskorttiin, joka on saatavissa opetusviraston arkistosta siitä kunnasta, jossa tutkittava on päättänyt opiskelunsa. Arkistointi tehdään kulloisenkin nimen mukaan, joten pyyntöön tulee kirjata myös kaikki henkilön aiemmat nimet ja henkilötunnukset.

Arkistojen yhteystiedot:

Auroran sairaalan arkisto, fax (09) 310 63013

Helsingin kaupunginarkisto, Eläintarhantie 3 F, 00530 Helsinki

PL 5510, 00099 Helsingin kaupunki

Helsingin kaupungin avoterveydenhuollon arkisto, p. (09) 310 43776

(neuvola-ja kouluterveydenhuollon asiakirjat) fax (09) 3105 1180

Helsingin opetusviraston arkisto, p. (09) 310 86346 (koulutodistukset)

https://www.hel.fi/helsinki/fi/kaupunki-jahallinto/hallinto/palvelut7asiointipalvelu?id=675

Helsingin sairaala-arkisto, p. (09) 8727 836, fax (09) 8727 836

Helsingin sosiaaliviraston arkisto, p. (09) 310 43680, fax (09) 310 51180 (kasvatus- ja sosiaalihuollon asiakirjat)

Helsingin kehitysvammapoliklinikka, fax 09 3105 2571

PL 6461, 00099 Helsingin kaupunki

Espoon sosiaali- ja terveydenhuollon asiakirjapyyntöjen käsittely kuuluu 1.1.2023 alkaen Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueelle. https://www.luvn.fi/fi

Espoon kaupunginarkisto, fax (09) 816 22495 (neuvola-ja kouluterveydenhuolto)

Espoon kehitysvammaisten kuntoutusyksikkö Ekku, fax (09) 816 42381

PL 2513, 02070 Espoon kaupunki

Espoon sivistystoimen asiakirjahallinto, PL 30, 02070 Espoon kaupunki

Vantaa kaupungin arkisto, Kielotie 13, 01300 Vantaa

Vantaan vammaisten palvelut, Rajatorpantie 8 A, 01600 Vantaa

Sotilaslääketieteen Keskusarkisto, p. 0299 575155, PL 13, 44501 Viitasaari, fax. 0299 7595009

(varusmiesaikaiset sairauskertomukset, Tilkan sairauskertomukset)

Hyvinkään sairaalan arkisto, fax (09) 471 86465

PL 435, 00029 HUS

Iho- ja Allergiasairaalan arkisto, fax (09) 471 86465

PL 435, 00029 HUS

Jorvin sairaalan arkisto, fax (09) 471 85911

PL 435, 00029 HUS

Kirurgisen sairaalan arkisto, fax (09) 471 88250

PL 421,00029 HUS

Lastensairaalan arkisto, fax (09) 471 86465

PL 435, 00029 HUS

Lohjan sairaalan arkisto, fax (09) 47186465

PL 435, 00029 HUS

Raaseporin sairaalan arkisto, fax (09) 471 86465

PL 435, 00029 HUS

Meilahden sairaalan arkisto, fax (09) 471 96465

PL 435, 00029 HUS

Iiris-Arkisto/ Naistensairaalan arkisto, fax (09) 471 65518

PL 784, 0029 HUS

Peijaksen sairaalan arkisto, fax (09) 471 86465

PL 435, 00029 HUS

Porvoon sairaalan arkisto, fax (09) 471 86465

PL 435,00029 HUS

Iiris-Arkisto/ Psykiatriakeskuksen arkisto, fax (09) 471 63812

PL 784, 00029 HUS

Silmä-Korvasairaalan arkisto, fax (09) 471 75008

PL 435, 00029 HUS

Syöpätautien klinikan arkisto, fax (09) 471 86465

PL 435, 00029 HUS

Töölön sairaalan arkisto, fax (09) 471 87540

PL 421, 00029 HUS

Eteva-kuntayhtymä, fax 03 616 1056

Ansarikuja 1 B, 13100 Hämeenlinna

Rinnekoti-säätiö, fax 09 855 1375

Rinnekodintie 10, 02980 Espoo

Lähetteen liiteasiakirjojen tilausohje kehityksellisten neuropsykiatristen häiriöiden tutkimusta varten

Lähettävä yksikkö vastaa asiakirjojen tilaamisesta (tutkittavan kirjallisella suostumuksella) ja kokoaa asiakirjaportfolion lähetteen liitteeksi. Jos keskustelussa tulee ilmi, että henkilöä on tutkittu tai hoidettu jossakin yksikössä, asiakirjat on lähtökohtaisesti tilattava.

Arkistointi tehdään henkilön kulloisenkin nimen mukaan, joten pyyntöön kannattaa kirjata kaikki henkilön aiemmat nimet ja henkilötunnus/-kset.

Neuvola- ja kouluterveydenhuollon asiakirjoja säilytetään yleensä pääterveyskeskuksen/ terveysviraston arkistossa siinä kunnassa, jossa tutkittava on päättänyt peruskoulunsa tai toisen asteen opintonsa (pääsääntöisesti viimeisin opiskelupaikka).

Peruskoulun numeroarvosanat on koottu oppilaskorttiin, joka on saatavissa opetusviraston arkistosta siitä kunnasta, jossa tutkittava on päättänyt peruskoulunsa/opiskelunsa. Huom. Koulut eivät arkistoi sanallisia todistuksia. Ne ovat saatavissa vain tutkittavalta tai hänen omaisiltaan. Yksityiskoulut säilyttävät itse antamansa todistukset eikä niillä ole velvollisuutta toimittaa niitä opetusviraston arkistoon. Tällöin kannattaa kysyä niitä suoraan koulusta.

Ensisijaiset asiakirjat:

• Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon potilasasiakirjat (huom. EI vanhemmille annettava neuvolakortti)
• Peruskoulun oppilaskortti sekä mahdollisuuksien mukaan koulu- ja opiskelutodistukset (peruskoulun ja toisen asteen opiskelupaikkojen, erityisesti sanalliset arviot sekä ”reissuvihkot” informatiivisia).

Myös mahdolliset seuraavat asiakirjat tulee liittää lähetteeseen, jos niitä on olemassa:

• Aiemmat psykiatrian, neurologian, foniatrian ja kliinisen genetiikan sairauskertomukset
• Mahdolliset MRI/TT-, EEG- ja kromosomianalyysien lausunnot (HUOM. HUS Miranda -potilastietojärjestelmään v.2003 jälkeen laadittuja asiakirjatietoja ei tarvitse lähettää paitsi kliinisen genetiikan tiedot, jotka eivät näy)
• Psykologin lausunnot
• Puheterapeutin lausunnot
• Arvio kouluvalmiudesta
• HOJKS-arviot (henkilökohtainen opetus- ja koulutussuunnitelma)
• Kasvatusneuvolan ja sosiaalihuollon asiakaskertomukset
• Kehitysvammapalvelujen (kehitysvammaneuvolat, Eteva, Rinnekoti ym.) asiakaskertomukset
• Puolustusvoimien henkilöarvio ja palvelustodistus (jos vaikuttaa oleelliselta tutkimuksen kannalta – huom. näitä tehty vasta 1980-luvun alkuvuosista alkaen)

Tilauslomakkeessa tulee olla henkilön nimet, henkilötunnus/-kset, päivämäärä ja allekirjoitus (ja suositeltavaa laittaa myös tilaajan nimi). Käytä tilauslomakkeessa selkeää käsialaa ja tarvittaessa useaa lomaketta, jos tilattavia tietoja on runsaasti, jotta myös faksin vastaanottaja saa siitä selvää. Erillisiltä lomakkeilta on myös helpompi hahmottaa, mitä mistäkin yksiköstä tilataan.

Lomakkeelle tulee yksilöidä, mitä tilataan ja mistä (ei esim. HYKS, vaan tarkempi yksikkö). Ellei ilmaise tarkasti, mitä asiakirjoja haluaa, yleensä sairauskertomusteksteistä lähetetään pelkkä epikriisi. On tärkeää ilmoittaa pyytävänsä ”kaikki asiakirjat” tai yksilöidä tarkemmin, mitä tilaa. Kannattaa myös eritellä esim. (neuro-)psykologin tutkimuslausunto pyyntöön, jotta sen varmasti saa. (Esim: ”HUS Lastenlinnan lastenneurologian poliklinikka, kaikki asiakirjat v. 2000 alkaen”).

Lääkärikeskuksista asiakirjoja tilattaessa voi olla järkevää rajata tilaus koskemaan vain tarvittavia erikoisaloja, jotta vältytään esim. asiaan liittymättömiltä somatiikan tai hammashoidon asiakirjoilta.

Lisäohjeita

Selvitä, missä kunnissa potilas on asunut elämänsä aikana ja mitä kouluja käynyt. Kirjaa nämä tilauslomakkeeseen ja pyydä sihteeriä laittamaan tilaus kaikkiin näihin kuntiin.

Kuntaliitosten myötä asiakirjat on saatettu siirtää suurimman kunnan arkistoon.

Pitkäaikaisesti säilytettävät asiakirjat on saatettu siirtää pienemmistä arkistoista kaupungin- tai kunnanarkistoon.

Ellei lähettävän yksikön sihteeri löydä oikeaa yhteystietoa Lähetekriteerit-tiedoston listasta, hänen kannattaa etsiä kunnan nimen ja arkiston hakusanoilla yhteystietoja internetin hakukoneesta. Ellei oikeita yhteystietoja löydy, kunnan neuvontaan kannattaa soittaa puhelimitse.

Neuvola- ja kouluterveydenhuollon asiakirjat saa pääsääntöisesti terveysviraston arkistosta siitä kunnasta, jossa potilas on päättänyt peruskoulunsa. Joskus kuitenkin ne ovat saattaneet jäädä aiempaan kuntaan tai siirtyä potilaan mukana toisen asteen opintoihin, joten kannattaa mainita tilauslomakkeessa myös näiden kuntien nimet. Joissakin kunnissa neuvola- ja kouluterveydenhuollon asiakirjoja säilytetään potilaan oman alueen terveysaseman arkistossa.

Tilatessa terveysviraston arkistosta esim. puheterapia-asiakirjoja, on mahdollisuuksien mukaan suositeltavaa yksilöidä, missä yksilössä potilas on aikoinaan asioinut.

Jos potilas on ollut tutkimuksissa ja hoidossa esim. Lastenlinnassa, hänestä on muodostettu sairauskertomuskansio, jonka kopioiminen on suurempi vaiva kuin koko kansion tilaaminen lainaan. Saman sairaalan sisällä voi lainata koko kansion tutkimusten ajaksi.

Jos potilas on asioinut yksityisessä lääkärikeskuksessa, asiakirjat tulee pyytää juuri siitä yksiköstä, jossa potilas on käynyt, sillä yksiköt lähettävät vain omassa yksikössään muodostuneet asiakirjat.

Koulupsykologin lausuntojen arkistointi vaihtelee paikallisesti. Selvitä paikallinen käytäntö. Ne voivat esim. olla potilaan jonkin aiemman kotikunnan opetusviraston arkistossa tai hänen käymänsä koulun omassa arkistossa.

Jos psykologi haluaa tilata tutkimuspöytäkirjat toisen yksikön tekemästä psykologin tai neuropsykologin tutkimuksesta, hänen tulee itsensä tilata ne ja laittaa tilaajaksi oma nimensä, sillä niitä ei luovuteta muille ammattiryhmille.

Perhe- ja kasvatusneuvolan sekä sosiaalihuollon asiakirjat tilataan yleensä siitä kunnasta, missä ne ovat muodostuneet. Jos potilas on ollut sijoitettuna alaikäisenä kotikuntansa ulkopuolella, sosiaalihuollon asiakirjat ovat yleensä kuitenkin kotikunnan arkistossa.

Puolustusvoimissa on laadittu varusmiehistä miehistön palvelustodistus ja henkilöarvio vasta vuoden 1982 jälkeen. Varusmiesaikaiset ja Tilkan sairaalan sairauskertomukset on yleensä arkistoitu Sotilaslääketieteen Keskusarkistoon Viitasaarelle.

Kehitysvammaista potilasta tutkittaessa joudutaan miettimään, kuka asiakirjatilauslomakkeen allekirjoittaa. Vaikka potilaalla olisi taloudellisten asioiden edunvalvonta, hän lähtökohtaisesti itse allekirjoittaa lomakkeen. Ellei potilas ymmärrä suostumuksen merkitystä, asia tulee harkita yksilökohtaisesti. Riittää, jos potilas ymmärtää asian konkreettisella tasolla. Jos potilaan allekirjoitus on originelli, voi lomakkeeseen tarvittaessa pyytää lisäksi mukana olevan, potilaan asioita hoitavan omaisen allekirjoituksen. Ilman allekirjoitusta asiakirjoja ei saada. Jos potilas ei ymmärrä asiaa eikä hänellä ole laajennettua edunvalvontaa tai asioita hoitavaa omaista, asiakirjoja ei välttämättä voi tilata. Jos tilaus katsotaan välttämättömäksi, tulee sekä sairauskertomukseen että lomakkeeseen kirjata, ettei potilas ole kykenevä antamaan suostumustaan. Alaikäisiltä pyydetään vanhempien allekirjoitukset.